Diacentrum - stránky pro diabetiky

   Realita ukazuje, že bohužel  u nadpoloviční většiny pacientů s diabetes mellitus 2. typu nestačí pouhá dieta udržet hodnoty glykémií v normálních mezích a je nutno chorobu začít léčit medikamenty. 

   Protože  jednotlivé typy léků na diabetes 2. typu mají svojí logiku vyplývající z podstaty tohoto onemocnění, krátce zde příčiny onemocnění shrneme:
   Podstatou diabetes mellitus 2. typu je tzv. inzulínová resistence.  Inzulínová rezistence je stav, kdy tkáně (především svalová a tuková)  nejsou dostatečně citlivé na inzulín. Inzulín je v těchto tkáních zodpovědný především za  vstup glukózy do buněk. Umožňuje tak její spalování na energii a zprostředkovaně tedy snížení její koncentrace v krvi. Toto je samozřejmě schematické zjednodušené vysvětlení, ale pro pochopení věci postačí.

   Inzulínovou resistencí rozumíme sníženou citlivost tkání na inzulín. V praxi znamená, že k tomu, aby se do buněk odklidilo určité množství glukózy, je třeba u pacienta s inzulínovou resistencí více inzulínu než u v tomto ohledu zdravého člověka.  Zvýšenou inzulínovou rezistenci nacházíme u pacientů s metabolickým syndromem již v relativním mládí a pokud se vyvíjí toto onemocnění obvyklým způsobem inzulínová rezistence postupně stoupá.

   Každé její navýšení provází organismus navýšením produkce inzulínu. V určitou chvíli se však kapacita „výroby“ inzulínu ve slinivce dostane na hranici svých možností a další zvýšení inzulínové resistence již není schopno pokrýt navýšením produkce inzulínu.

   To je okamžik kdy koncentrace glukózy v krvi stoupne nad horní hranici normy a je možné diabetes detekovat.  Hladinu glykémie u diabetika lze pak ovlivnit i snížením rychlostí trávení. Ať již ovlivněním vstřebávání sacharidů ve střevě či rychlosti vyprazdňování žaludku.
  

   Na základě pochopení principů onemocnění jsou vyvíjeny léky následujících  typů:

1. léky snižující inzulínovou resistenci
2. léky zvyšující produkci inzulínu v organismu           
3. léky zpomalující vstřebávání sacharidů ze střeva
4. léky zpomalující vyprazdňování žaludku a zvyšující produkci inzulínu (nová skupina léků, které jak věříme, budeme moci začít používat v následujícím roce. Jsou jimi preparáty, které na jednak  zpomalují vyprazdňování žaludku, ale především zvyšují produkci inzulínu.

   Za základní léky v léčbě diabetes mellitus 2. typu jsou považovány medikamenty prvních dvou skupin, látky 3. a skupiny jsou ale využívány jako pomocné a léky 4. skupiny přichází k použití právě v těchto měsících..

Léky snižující inzulínovou resistenci (1. skupina)

Principem účinku je snížení inzulínové rezistence. Do této skupiny patří preparáty dvou typů:

A. metformin
B. glitazony

   A. metformin je představitelem tzv. biguanidů. Je v diabetologii lékem tzv. první volby (tedy lékem, který je nasazován v případě  jako první).  Jeho účinkem je snížení inzulínové rezistence především ovlivněním jaterního metabolismu. I to je jedním z důvodů, proč by se pacienti užívající metformin měli vyhýbat konzumaci alkoholu. Určitou opatrnost musí lék předepisující lékař zachovávat u pacientů s pokročilejší ischemickou chorobou srdeční, chronickou obstrukční plicní chorobou,  postižením ledvin a jater. V řadě takových případů nelze lék použít. Jinak je metformin dobře tolerovaným a velmi účinným lékem. Podle posledních doporučení evropských a amerických odborných společností  bude pravděpodobně tento preparát nasazován pacientům s 2. typem diabetes mellitus podstatně dříve než doposud a bude tedy v léčbě využíván v maximální míře. Nejstarším lékem obsahujícím tento preparát je Glucophage, ale tuto látku obsahuje i celá řada jiných v České republice prodávaných léků, jež pro omezený prostor nelze vyjmenovat. Lék se užívá nejčastěji ve dvou 12 hodin od sebe vzdálených dávkách, v některých případech je preparát předepsán k užívání třikrát denně před hlavními jídly. S nežádoucími účinky se setkáváme výjimečně. Pokud však ano bývají to nejčastěji gastrointestinální potíže. Někdy situaci vyřeší přechod na modernější metforminové preparáty.

   B. glitazony jsou představitelé relativně nové lékové skupiny. Výsledkem  působení těchto preparátů je opět snížení inzulínové resistence. Mechanismem účinku je ovlivnění určitých nitrobuněčných genů, které následně zprostředkovávají  jejich pozitivní efekt. V české republice se jako zástupci této lékové skupiny používají rosiglitazon a pioglitazon (Avandia a Actos). Preparáty se užívají v jedné denní dávce a efekt jejich nástupu je patrný většinou až po několika týdnech užívání.  tyto léky nejsou předepisovány pacientům s těžším kardiálním, jaterním a ledvinovým onemocněním.

Léky zvyšující produkci inzulínu (2.skupina)

   A. deriváty sulfonylurey.  Do této lékové skupiny patří celá řada preparátů, které působí na pankreatické beta-buňky a nutí ji k navýšení syntézy inzulínu. Výsledkem jsou pak nižní hladiny glykémií a lepší glykemický profil. tyto preparáty jsou většinou do léčby přidávány tehdy, pokud metformin sám na kontrolu glykémií nestačí. Na rozdíl od předchozích dvou skupin mohou tyto deriváty sulfonylurey vyvolávat hypoglykémie. Každý pacient, který je užívá, by měl pečlivě dodržovat  diabetický režim včetně dietního a měl by být svým lékařem instruován, jak postupovat v případě, že není (např. pro gastrointestinální onemocnění) schopen přijímat potravu, neboť v těchto případech je riziko hypoglykémie relativně vysoké. Moderní zástupci této lékové skupiny se užívají 2x či 1x denně.

   D. glinidy. Léky této skupiny (nateglinid, repaglinid) zvyšují produkci inzulínu. Oproti většině sulfonyureových preparátů mají rychlý nástup účinku dobře ovlivňují postprandiální glykémie ( glykémie po jídlech). Užívají se 3x denně.

Léky zpomalující vstřebávání sacharidů ( 3. skupina)

  Acarboza. Je nejčastěji používaným lékem v této terapeutické skupině. Výsledkem jejího účinku je blokáda střevních enzymů glukozidáz. Výsledkem tohoto působení je zpomalené štěpení sacharidů ve střevě a tak jejich  pomalejší vstřebávání. Hladiny glykémií jsou v postprandiálním období nižší a vyrovnanější.

Léky zpomalující vyprazdňování žaludku a zvyšující sekreci inzulínu   ( 4. skupina)

   Tyto preparáty  by měli být dostupné našim pacientům v průběhu následující roku. Jejich účinek se odvíjí od ve střevě uvolňovaného hormonu GLP-1 (glucagon-like-polypeptid 1), který má v organismu celou řadu vlivů. Z hlediska diabetu jsou nejvýznamnějšími dva:

- ovlivňování motility (pohyblivosti) žaludku
-  zvyšování sekrece inzulinu

GLP-1 a entero-inzulární osa (spojení mezi střevem a beta-buňkou)

   GLP-1 je hormon produkovaný střevem. Jeho uvolňování je stimulováno příjmem potravy.
Určité množství secernovaného hormonu, které dosáhne před svou degradací systémové cirkulace a cílových struktur v biologicky aktivní formě, ovlivňuje především sekreci inzulinu – exocytózu granul v beta-buňkách pankreatu, také biosyntézu inzulinu, působí troficky na pankreatické beta buňky, působí na motilitu gastrointestinálního traktu, snižuje koncentraci plazmatické glukózy a redukuje výchylky glykemie. Vyvolává pocit nasycení, tím může přispět k redukci tělesné hmotnosti. Působí tedy i antidiabeticky.
GLP-1 zpomaluje střevní motilitu a tak zpomaluje pasáž střevem. Zpomaluje též vyprazdňování obsahu žaludku. Inhibuje sekreci HCl. Inhibuje sekreci glukagonu. Zlepšuje inzulinovou citlivost. V CNS (centrální nervové soustavě) indukuje pocit sytosti, tím vede ke snižování tělesné hmotnosti cestou sníženého příjmu potravy. V pankreatu účinkuje jako inkretinový hormon – stimuluje inzulinovou sekreci indukovanou potravou. GLP-1 stimuluje exocytózu granul inzulinu z pankreatických beta-buněk, působí též stimulačně na genovou transkripci a další biosyntetické procesy v dráze syntézy inzulinu. Vede tedy k zmnožení beta-buněk pankreatu. Snad také je snížena apoptóza (zánik) beta-buněk.
GLP-1 je v organismu velmi rychle degradován v především enzymem DPP IV, poločas životnosti tohoto hormonu v těle je pouze 1-2 minuty.
U diabetiků 2. typu je popisován určitý defekt ve fyziologii inkretinů - buď je zmenšená sekrece, nebo zvýšená degradace inkretinových hormonů, popřípadě obojí.

Možnosti využití GLP-1 v terapii diabetes mellitus 2. typu.

   Pro jeho pozitivní vliv na hodnoty glykemie byl tento hormon zkoumán stran možného využití v léčbě diabetes mellitus. Jeho nevýhodou v tomto ohledu je jeho krátká životnost, která by umožnila jeho využití pouze při podávání kontinuální infusí. To by však bylo nepraktické a nemožné.
Tuto nevýhodu se vědeckým týmům podařilo odstranit vývojem dvou typů látek:

A. analoga GLP-1

   Analoga GLP-1 jsou látky, které mají velmi podobnou strukturu jako samotný hormon, liší se však v té části molekuly, která je zodpovědná za její životnost. Tyto preparáty vydrží v těle v současné době 12 hodin. Jsou tedy podávány 2x denně, mírnou nevýhodou je nutnost jejich podání v injekční formě do podkoží – tedy naprosto shodně s inzulinem. Jejich pozitivní vlastností je v několika studiích prokázané snížení hmotnosti během jejich užívání.

B. blokátory enzymu DPP- IV

   Blokátory enzymu DPP- IV jsou látky, které omezují činnost degradačního enzymu. Tak je dosaženo zvýšení koncentrace GLP-1 a zvýšení jeho účinku. Tyto preparáty jsou podávány perorálně. V tomto roce můžeme začít využívat preparát „Januvia“ , který v r. 2007  získal prestižní Galienovu cenu, která je udělována nejinovativnějším farmaceutickým technologiím. Tento lék bude pravděpodobně následován i dalšími látkami založenými na obdobném principu.