Diacentrum - stránky pro diabetiky

   Diabetes mellitus, zejména je-li léčený inzulínem, je nemocí, která se (kromě své podstaty) od většiny ostatních  liší jedním zásadním rysem. Pacient je zde do značné míry samoléčitelem: je mu poskytnut inzulín, možnost aktuální kontroly léčby glukometrem, je podrobně vyškolen jakým způsobem s inzulínem zacházet a poučen o „optimálním“ životním režimu.

   Při pravidelných  kontrolách  ošetřujícím diabetologem se dozvídá dlouhodobé výsledky  léčby a má možnost konzultovat eventuelní problémy. Z praxe víme, jak nutné je pravidelné obnovování   znalostí našich pacientů. V tomto článku jsme se vám pokusili přiblížit historii léčby inzulínem.

   Inzulínová léčba je na prvním místě spojována s léčbou diabetu 1. typu jako jediná její možnost, u ostatních typů diabetu přichází na řadu tehdy, selžou-li všechny ostatní způsoby terapie.
První známá zmínka o příznacích, které v dnešní době chápeme jako příznaky cukrovky, pochází z roku 1550 př.n.l. ze starověkého Egypta, písemné záznamy o této nemoci, jejíž podstata zůstávala neznáma nalézáme v celé řadě  pramenů až do 19.století.

   Teprve v roce 1889 zjistili Oskar Minkowski a Josef von Mehring, že orgánem spojeným se vznikem diabetu je slinivka břišní – po jejím experimentálním chirurgickém odstranění u zvířete došlo k rozvoji cukrovky. Hypotetický hormon, jehož nedostatek měl být zodpovědný za vznik cukrovky, pojmenoval v roce 1909 de Meyer inzulínem, ale skutečně byl inzulín objeven a izolován v Kanadě až o dvanáct let později Frederickem Bantingem a Charlesem Bestem.

   Inzulín je polypeptid složený z 51 aminokyselin, jehož struktura je tvořena dvěma řetězci – A a B, spojenými speciálními můstky a tzv. spojujícím peptidem (C- peptid), který je v dnešní době používán jako standardní metoda k posouzení vlastní sekrece inzulínu ( je vylučován s inzulínem v poměru 1:1). Inzulín je produkován v beta-buňkách Langenhansových ostrůvků ve slinivce břišní.

   Do objevení inzulínu byli diabetici 1. typu odsouzeni k velmi  krátkému životu, racionální léčba nebyla možná. Kromě zcela neúčinných látek z oblasti alternativní medicíny se pacientům doporučovala dieta s vyloučením sacharidů, postavená zejména na živočišných bílkovinách. Prvním diabetikem léčeným inzulínem se stal třináctiletý hoch Leonard Thomson (14.1.1922), u kterého po podkožní aplikaci inzulínového preparátu došlo k poklesu glykémie za 30 mmol/l na 6,7 mmol/l během jednoho dne. Fantastický úspěch vedl k velice rychlému rozšíření inzulínové léčby po celém světě. Hned následující rok byl inzulín poprvé použit k léčbě diabetiků také v Praze. První injekci inzulínu zde pacientovi podal pozdější profesor Ladislav Syllaba, který se také zasadil o založení první poradny pro diabetiky roku 1928.

   Pionýrská éra inzulínové léčby s sebou nesla četné problémy, které nám prismatem dnešní doby připadají neuvěřitelné – pouze jedna inzulínová formule (rychle působící inzulín), nedostatečná čistota, těžkopádná aplikační technika, minimální znalosti fyziologie a tedy omezené možnosti edukace o úpravě dávek, množství jídla a mnohé další.

   Významnou postavou v historii inzulínové léčby byl v tomto ohledu profesor Elliot Proctor Joslin (1869-1962), který propracoval aplikační techniku podkožních injekcí inzulínu, zdůraznil nutnost střídání aplikačních míst a popsal rozdílné vstřebávání inzulínu z různých míst. Pokrokový byl i jeho přístup k edukaci pacientů s cílem dokonale zvládnout aplikační techniky, pochopení vztahů mezi dávkou inzulínu a množstvím potravy a základy selfmonitoringu správnosti léčby (tehdy glykosurie- vylučování glukózy močí).

   Již Joslin a dále polský pediatr Karel Stolte (1880-1951) zdůrazňovali význam takové léčby, která povede k vymizení glykosurie a tak k předcházení tehdy především markantních  cévních komplikací cukrovky. Také Stolte jednal se svými pacienty jako s rovnocennými partnery, usiloval o to, aby co nejlépe rozuměli své chorobě a principům léčby, což jim umožnilo získat určitou nezávislost na jinak velice přísných dietních doporučeních.

   Z počátku byl inzulín aplikován několikrát denně proto, že byl dostupný  k dispozici pouze v rychle působící formě. Situace se změnila ve 30. letech, kdy Hagedorn roku 1936 vytvořil protamininzulín, první inzulínovou formuli  s prodlouženým účinkem. V té době si pacienti začali aplikovat místo krátkodobého inzulínu 1-2 injekce dlouhodobě působícího inzulínu denně, což jak se později ukázalo vedlo ke zhoršení kompenzace nemoci. Po 2.světové válce dlouho vládly dlouhodobě působící inzulíny a selfmonitoring ( stále na bázi vylučování glukózy do moči) se příliš nedoporučoval údajně proto, že byl údajně pro pacienty příliš stresující a neurotizující.

   Od 80. let minulého století se objevovaly první pokusy  prokazující lepší kompenzaci nemoci, při použití takzvaného intenzifikovaného inzulínového režimu – tj. aplikace krátkého inzulínu před hlavními jídly a aplikace dlouhodobě působícího inzulínu 1x či 2x denně k zabezpečení základní potřeby inzulínu přes noc a  mezi jídly. Tento způsob aplikace se snažil napodobit fyziologické uvolňování inzulínu tak, jak ho známe u zdravých lidí.

   Z hlediska druhů inzulínových preparátů se zpočátku používaly inzulíny extrahované z hovězích či vepřových slinivek, či jejich směsi, které se svou strukturou mírně lišily od lidského inzulínu, což vedlo k částečně nižší účinnosti a mírně zvýšenému riziku alergických reakcí.

   Od poloviny 90. let se začal používat výhradně inzulín lidský, vyráběný pomocí genetické technologie, tedy inzulín, jehož struktura je identická s molekulou produkovanou lidských organismem. K dispozici byly přípravky s různou kinetikou ( tedy rychlostí vstřebávání, vrcholem a dobou účinku) docílené rozpuštěním molekuly inzulínu v odlišných roztocích. Zhruba ve stejné době se s rozvojem genetického inženýrství začala vyvíjet tzv. inzulínová analoga – uměle vytvořené molekuly inzulínu, u nichž záměnou jedné či několika aminokyselin v řetězci inzulínu, došlo k určité změně vlastností (např. rychlost nástupu inzulínu či doba jeho účinku). V současné době jsou k dispozici krátkodobě i dlouhodobě působící inzulínová analoga a dle názorů řady světových odborníků tyto přípravky postupně vytlačí běžné humánní inzulíny.

   Zatím nejfyziologičtějším způsobem inzulínové léčby je léčba inzulínovou pumpou – speciálním přístrojem, který v pravidelných intervalech dle přeprogramovaného schématu uvolňuje malé množství inzulínu (tzv. bazální dávka), před jídly si pacient inzulín pomocí pumpy aplikuje dle aktuální situace sám.

   Zcela nezbytnou součástí léčby inzulínem je selfmonitoring. Zpočátku byl pacient odkázán pouze na určení glukózy v moči (glykosurie) nejprve pomocí laboratorních činidel, v posledních desetiletích pomocí továrně vyrobeného proužku, od 90. let se začaly rutinně používat glukometry, přístroje schopné stanovit aktuální koncentraci cukru v (kapilární) krvi.

   Objevem inzulínu nastala nová éra medicíny, která zachránila životy miliónům diabetiků po celém světě. Zahájení inzulínové léčby vedlo k výraznému prodloužení života pacientů a odkrylo nové problémy v předinzulínové éře zcela neznámé - chronické komplikace této nemoci ( neuropatie, neuropatie, retinopatie). V tomto ohledu je léčebným cílem tzv. normoglykémie tj. co nejvíce se přiblížit normálním hodnotám koncentrace krevního cukru a tak předcházet rozvoji dlouhodobých komplikací této nemoci.

    Věříme, že tento stručný přehled historie popsal klíčový význam vědy minulého století v léčbě diabetu  a ukázal prudkou a stále se stupňující akceleraci výzkumu v oblasti diabetologie v posledních dvou dekádách a bude pro naše pacienty vzpruhou v očekávání dalšího zlepšení možností jejich léčby. Je však zřejmé, že hlavní tíha udržení dobré kompenzace diabetu leží na pacientovi samotném, neboť ten musí věnovat stálou pozornost dodržování příslušného životního režimu, určení dávek inzulínu a pravidelné kontrole léčby. Jeho ošetřující diabetolog mu zajišťuje přísun informací, které mu dosažení dobré kompenzace umožní.