Diacentrum - stránky pro diabetiky

   Kontrola správnosti nastavení léčby diabetu zejména při léčbě inzulínem je založena na pravidelných kontrolách glykémií pomocí přenosného glukometru. Bez tohoto nástroje si dnes již dosažení uspokojivé kompenzace diabetu neumíme představit.  Přesto i tento způsob monitorace přináší jen částečnou představu o změnách koncentrace glukózy v krvi. V posledních dekádě se řada výzkumných pracovišť pokoušela vyvinout takzvané kontinuální monitory – přístroje, které by umožňovaly průběžnou kontrolu koncentrace glukózy v organismu během dne.

   Na rozdíl od běžných glukometrů, které určují hodnotu glykémie v kapilární krvi tyto přístroje stanovují  koncentraci glukózy v  podkožní tkáni (intersticiální tekutina neboli tkáňový mok). Toto je při hodnocení dat získaných pomocí kontinuálních monitorů někdy nutné zohlednit ( zejména jedná-li se o přístroje zobrazující aktuální koncentraci glykémie), neboť mění-li se glykémie rychleji pak její hodnota v intersticiálním prostředí za hodnotou v kapilární krvi může o několik minut zaostávat ( může se tedy stát, že glukometrem naměříme hodnotu 3,0 mmol/l a náš přístroj v podkoží ( intersticiální prostředí ukáže ještě dobrou hodnotu – např. 5, 0 mmol/l.

       Dostupné přístroje 

Kontinuální monitor CGMS GOLD

   Prvním takovým zařízením, které bylo možno použít pro tyto účely byl systém nazývaný CGMS (continuous glucose monitoring system = systém pro kontinuální monitoraci glykémií) vyvinutý firmou Minimed (nyní Medtronic). Tento přístroj (dnes ve zdokonalené formě CGMS GOLD) umožňuje několikadenní monitoraci koncentrace glukózy v těle.

   Systém se skládá ze senzoru tvořeného třemi elektrodami v teflonové trubičce a registračního zařízení, který je  k senzoru připojen pomocí elektrického vodiče. Senzor je zaveden do podkoží většinou v oblasti břicha, kde zaznamenává údaje o koncentraci glukózy po dobu své životnosti (cca 3-5) v 5 minutových intervalech ( tedy 288 měření/den). Přístroj je nutné kalibrovat vložením hodnot glykémie získaných pomocí přenosného glukometru cca 4x  denně (systém registruje hodnoty elektrického proudu, které odpovídají aktuální koncentraci glukózy, kalibrací přiřazujeme ke konkrétní hodnotě el. proudu konkrétní hodnotu glykémie ).

   Pacient též jednoduchým způsobem do přístroje zadává okamžiky, kdy si podal inzulín, najedl se či pociťoval příznaky hypoglykémie.Zařízení nezobrazuje  aktuální hodnotu koncentrace krevního cukru, ale ukládá je do paměti. Data lze poté zpětně zobrazit (obr. 1) pomocí počítačového programu a dle nich v případě nutnosti pozměnit dávkování inzulínu popřípadě přestavět schéma terapie. Systém (a všechny další z něj odvozené přístroje) je schopen zachytit hodnoty glykémie v rozmezí 2,2 – 22 mmol/l. 

 V praxi nám kontinuální monitor pomáhá zobrazit nerozpoznané glykémie, upravit terapii i pomoci pacientovi zorientovat se v přípravách a provozování rozličných především sportovních aktivit.

Princip činnosti přístroje

   Pomocí speciálního zavaděče je do podkoží (po předchozí desinfekci ) zaveden senzor, do zámku připojen elektrický vodič spojený s registračním zařízením (velikosti cca menší krabičky od cigaret). senzor je poté přelepen polopropustnou membránou tak, aby bránila jednak vytažení senzoru jednak omezila riziko nadměrné vlhkosti ( senzor nesmí přijít do kontaktu s vodou). Registrační krabička je s pomocí příslušného klipu většinou nošena na opasku či uložena  v kapse.

   Po uplynutí jedné hodiny během které dochází k „ zahřátí přístroje“ (senzor si „zvyká“ na charakteristiky vnitřního prostředí v intersticiální tekutině je nutno vložit první hodnotu  kalibrační glykémie. Další kalibrační hodnoty získávané pomocí přenosného glukometru jsou do přístroje vkládány nejlépe v rovnoměrných časových intervalech v celkovém počtu 4 x denně. Vzhledem k určité časové diskrepanci v době rychlého poklesu či naopak narůstání koncentrace glukózy v krvi je vhodné kalibrační hodnoty glukometrem stanovovat ve chvílích, kdy je glykémie co nejstabilnější ( tedy nalačno – před jídly).

   Pro lepší přehlednost a pozdější zřetelnost záznamu a vysvětlení získané glykemické křivky pacient během monitorace do přístroje zadává okamžiky kdy si podával inzulín, kdy jedl, cvičil  popřípadě kdy pociťoval příznaky hypoglykémie. Je vhodné, aby pacient během monitorace do deníku zapisoval všechny další údaje, které by se mohli týkat výkyvů glykémií a usnadnily posléze vysvětlení získaných křivek.

   Senzor je určen na jedno použití trvající 3 dny ( limitované obecným doporučením o maximálně 3 denním zavedení jakéhokoliv materiálu určeného na jedno použití). Vzhledem k absenci jakýchkoliv  potíží spojených se senzorem v podkoží řada našich pacientů tuto dobu o několik dní ( 2-3) překračuje ve snaze získat větší množství dat, jež by posléze mohli využít pro zlepšení terapie.

   Po skončení monitorace je senzor vyjmut, místo inzerce desinfikováno a z přístroje jsou stažena data do příslušného programu, který je zobrazuje. Nad hodnocením záznamu se pak setkává lékař s pacientem a jeho zápisky. 

 

CGMS RT

    Je  novou versí verze přístroje, která již  zobrazuje aktuální hodnoty glykémií. Systém vychází z CGMS GOLD, je  tedy opět získáno 288 měření/ den. Zařízení umožňuje nastavení alarmů pro vysokou a nízkou glykémii (hodnoty jsou nastavitelné dle vlastního uvážení) které by měly  včas varovat zejména před hypoglykémií a usnadnit udržení glykémií v uspokojivém rozmezí.

   Použití přístroje je shodné s CGMS GOLD. Vzhledem k velkému (v porovnání s běžným glukometrem obrovskému) množství dat, která jsou okamžitě k dispozici, upozorňujeme naše pacienty, aby reagovali na výkyvy glykémií s rozvahou a množství eventuelních korekčních bolusových dávek inzulínu bylo minimální. Spíše než okamžitou reakci na aktuální hodnoty glykémie doporučujeme změnu dávek inzulínu s ohledem na průběh glykémií v předchozích 2-3 dnech.

CGMS + inzulínová pumpa Paradigm

   V diabetologickém centru na Královských Vinohradech jsme měli možnost jako jedni z prvních v Evropě testovat kontinuální monitor, který přenáší data na k tomu uzpůsobenou inzulínovou pumpu, kde jsou aktuálně zobrazována. Systém spojený s pumpou nepracuje automaticky, tj. pumpa inzulín sama dle glykémií dávkovat neumí, ale pacient pokud uzná za vhodné musí korekci léčby ( přidání či ubrání inzulínu) provést  sám.

   Tento systém oproti CGMS RT navíc pomocí šipek zobrazuje orientačně rychlost změny koncentrace glykémie v období mezi měřeními (stále interval 5 minut) a dále tak minimalizuje riziko hypoglykémie ( ve skutečnosti jako všechna výše uvedená zařízení i toto určuje hodnotu elektrického proudu každých 10 s a generuje hodnotu glykémie jako průměr z 5 minut měření). Toto vylepšení pomáhá, zejména  pohybuje-li se pacient v pásmu nízkých hodnot. Při hypoglykémii rychle ukáže, zda-li požitý cukr či podaná injekce glukagonu začne zvedat koncentraci glukózy.